Retinopatía del prematuro, Fisiopatología de la retinopatía del prematuro, Factores de riesgo, Proyección, Diagnóstico, El diagnóstico diferencial, Monitoreo, Administración, Secuelas, Historia, Estudios Clínicos ROP, Epidemiología

La retinopatía del prematuro, antes conocido como fibroplasia retrolental, es una enfermedad del ojo que afecta a los bebés nacidos antes de tiempo-por lo general después de haber recibido la atención neonatal intensiva. Se cree que es causada por el crecimiento desorganizado de los vasos sanguíneos de la retina que puede dar lugar a cicatrices y desprendimiento de retina. ROP puede ser leve y puede resolverse espontáneamente, pero puede conducir a la ceguera en los casos graves. Como tal, todos los bebés prematuros están en riesgo de ROP, y muy bajo peso al nacer es un factor de riesgo adicional. Tanto la toxicidad del oxígeno y la hipoxia relativa pueden contribuir al desarrollo de la ROP.

Fisiopatología de la retinopatía del prematuro

Durante el desarrollo, los vasos sanguíneos crecen desde la parte central de la retina hacia el exterior. Este proceso se ha completado un par de semanas antes de que el tiempo normal de entrega. Sin embargo, en los bebés prematuros es incompleta. Si los vasos sanguíneos crecen normalmente, ROP no se produce. Si los vasos crecen y se ramifican anormalmente el bebé se desarrolla ROP. Eso puede conducir a sangrado dentro del ojo. Cuando la sangre se resuelve, puede dar lugar a la banda como membranas que puede tirar de la retina, provocando el desprendimiento de retina y, finalmente, la ceguera antes de los 6 meses.

Normalmente, la maduración de la retina procede en el útero, y a término, la porción medial de la retina es totalmente vascularizado, mientras que la porción lateral es sólo de forma incompleta vascularizado. Si un bebé prematuro se trata con oxígeno, el oxígeno puede causar la constricción de los vasos sanguíneos de la retina. Esta vasoconstricción puede conducir a una falta de oxígeno en la retina. Esto conduce a la producción de moléculas que causan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Estos vasos sanguíneos son anormales, y afectan negativamente el desarrollo normal de la vasculatura de la retina. Por lo tanto, la retinopatía del prematuro ocurre cuando se impide el desarrollo normal de los vasos sanguíneos de la retina.

El elemento clave en la enfermedad ROP es la proliferación fibrovascular. Este es el crecimiento de nuevos vasos anormales que pueden tener regresión, pero el progreso con frecuencia. Asociado con el crecimiento de estos nuevos vasos es tejido fibroso que pueden contraerse para causar el desprendimiento de retina. Hay múltiples factores que pueden determinar si la enfermedad progresa, incluyendo la salud general, el peso al nacer, la etapa de ROP en el diagnóstico inicial y la presencia o ausencia de la "enfermedad plus". La exposición al oxígeno suplementario, mientras que un factor de riesgo, no es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Restringir el uso de oxígeno suplementario no necesariamente reduce la tasa de ROP, y puede aumentar el riesgo de otras complicaciones sistémicas relacionadas con la hipoxia.

Otros médicos han indicado que el oxígeno suplementario, en particular tiendas de oxígeno administrada a lactantes prematuros causa específica ROP. El mecanismo de la hipótesis implica la degradación y el cese del desarrollo de los vasos sanguíneos en la presencia de exceso de oxígeno. Cuando se retira el medio ambiente de oxígeno en exceso, los vasos sanguíneos comienzan a formarse de nuevo rápidamente y crecen en el humor vítreo del ojo de la retina, a veces conduce a la ceguera. Esto no impide que los peligros de ambientes de hipoxia para los bebés prematuros.

Los pacientes con retinopatía del prematuro, en particular aquellos que han desarrollado enfermedades graves que necesitan tratamiento tienen un mayor riesgo para el estrabismo, glaucoma, cataratas y miopía en el futuro y deben ser examinados anualmente para ayudar a prevenir o detectar y tratar estas condiciones.

Factores de riesgo

Varios factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la ROP. Ellos son:

  • Precocidad
  • La alta exposición al oxígeno

Proyección

Indicaciones

La evidencia actual sugiere que los exámenes de detección con:

  • Las edades gestacionales de 30 6/7 semanas o menos y
  • Peso al nacer de 1.250 go menos

Los criterios antes mencionados tienen una muy pequeña probabilidad de que un bebé no analizada tendría tratable ROP. Sin embargo, cada centro puede optar por ampliar los criterios de selección de peso al nacer de 1.500 g.

Cualquier bebé prematuro con una enfermedad grave en período perinatal también se puede ofrecer un cribado ROP.

Sin embargo, las directrices de cribado occidentales pueden requerir modificaciones antes de su aplicación en los países en desarrollo.

Sincronización

Examen de la retina con la depresión escleral se recomienda generalmente para los pacientes nacidos antes de 30 a 32 semanas de gestación, o de 4-6 semanas de vida, lo que ocurra primero. Se repite entonces cada 1-3 semanas hasta que la vascularización es completa.

Procedimiento

Tras la dilatación pupilar con gotas para los ojos, la retina se examina con un instrumento iluminado especial. Las partes periféricas de la retina son a veces empujados a la vista mediante la depresión escleral. El examen de la retina de un bebé prematuro se realiza para determinar en qué medida han crecido los vasos sanguíneos de la retina, y si los recipientes están creciendo plano a lo largo de la pared del ojo. Una vez que los barcos se han convertido en la zona 3 por lo general es seguro para descargar el niño de más despistaje. La etapa de la ROP se refiere al carácter del borde de ataque de la creciente vasos sanguíneos de la retina.

Diagnóstico

Las etapas de la enfermedad ROP han sido definidos por la Clasificación Internacional de la Retinopatía del Prematuro.

En pacientes de más edad de la aparición de la enfermedad es menos bien descrito, sino que incluye la secuelas de las etapas ICROP así como las respuestas retinales secundarias.

Clasificación Internacional de la Retinopatía del prematuro

El sistema que se utiliza para describir los resultados de activo ROP se titula La Clasificación Internacional de la Retinopatía del Prematuro. ICROP utiliza un número de parámetros para describir la enfermedad. Ellos son la ubicación de la enfermedad en zonas, la extensión circunferencial de la enfermedad sobre la base de las horas del reloj, la gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia de "enfermedad plus". Cada aspecto de la clasificación tiene una definición técnica. Esta clasificación se utilizó para los ensayos clínicos importantes. Fue revisado en 2005.

Las zonas están centradas en el nervio óptico. Zona 1 es la zona posterior de la retina, que se define como el círculo con un radio que se extiende desde el nervio óptico hasta el doble de la distancia a la mácula. Zona 2 es un anillo con el borde interno definido por la zona 1 y la frontera exterior definido por el radio se define como la distancia desde el nervio óptico hasta las ora serrata nasales. Zona 3 es la media luna temporal residual de la retina.

La extensión circunferencial de la enfermedad se describe en segmentos como si la parte superior del ojo eran 12 en la esfera de un reloj. Por ejemplo se podría notificar la existencia de enfermedad en etapa 1 durante 3 horas reloj cuatro-siete.

Las etapas se describen los hallazgos oftalmoscópicos en la unión entre la retina vascularizada y avascular.

  • La etapa 1 es una línea de demarcación débil.
  • Etapa 2 es una cresta elevada.
  • Etapa 3 es tejido fibrovascular extrarretiniana.
  • Etapa 4 es el desprendimiento de retina sub-total.
  • Etapa 5 es el desprendimiento de retina total.

Además, Plus enfermedad puede estar presente en cualquier etapa. En él se describe un nivel significativo de la dilatación y tortuosidad vascular observado en los vasos de la retina posterior. Esto refleja el aumento del flujo de sangre a través de la retina.

Pronóstico

Etapas 1 y 2 no se llevan a la ceguera. Sin embargo, pueden pasar a las etapas más graves. Umbral de la enfermedad se define como la enfermedad que tiene una probabilidad de 50% de progresar a desprendimiento de retina. Enfermedad umbral se considera estar presente cuando la etapa 3 ROP está presente en la zona I o de la zona II, con al menos 5 continua u 8 horas de reloj totales de las enfermedades, y la presencia de enfermedad plus. La progresión a la etapa 4, o a la etapa 5, se traducirá en una pérdida sustancial o total de la visión del bebé.

El diagnóstico diferencial

El aspecto más difícil del diagnóstico diferencial puede deberse a la similitud de las otras dos enfermedades:

  • vitreorretinopatía exudativa familiar, que es un trastorno genético que también interrumpe la vascularización retiniana en los nacidos a término.
  • Síndrome vascular fetal persistente también conocido como persistencia de vítreo hiperplásico primario que puede causar un desprendimiento de retina tracción difícil diferenciar pero típicamente unilateral.

Monitoreo

A fin de permitir una intervención oportuna, un sistema de vigilancia se lleva a cabo para los niños en situación de riesgo de desarrollar ROP. Estos protocolos supervisión difieren geográficamente porque la definición de alto riesgo no es uniforme o perfectamente definido. En los EE.UU. la declaración de consenso de expertos se informaron los datos obtenidos en los ensayos clínicos y publicado en Pediatrics 2006 - Se incluyeron recién nacidos con peso al nacer menos de 1500 gramos o menos de 30 semanas de gestación en la mayoría de los casos. El primer examen debería tener lugar dentro de las primeras 4 semanas de vida, y es necesario, el examen semanal hasta que quede claro que los ojos no se van a desarrollar la enfermedad que necesita tratamiento, o uno o ambos ojos desarrollan enfermedad que requiere tratamiento. El tratamiento debe ser administrado dentro de las 48 horas, como la condición puede progresar rápidamente.

Administración

Tratamiento

  • Ablación retiniana periférica es la base del tratamiento de ROP. La destrucción de la retina avascular se realiza con un dispositivo de fotocoagulación con láser de estado sólido, ya que son fáciles de transportar a la sala de operaciones o UCI neonatal. La crioterapia, una técnica anterior en la que la destrucción de la retina regional se realizó utilizando una sonda para congelar las áreas deseadas, también se ha evaluado en ensayos clínicos multicéntricos como una modalidad eficaz para la prevención y tratamiento de la ROP. Sin embargo, cuando es el tratamiento con láser disponible, la crioterapia ya no es preferido para la rutina de ablación retiniana avascular en los bebés prematuros, debido a los efectos secundarios de la inflamación y la hinchazón tapa. Además ensayos más recientes han demostrado que el tratamiento en una fase anterior de la enfermedad da mejores resultados.
  • Cerclaje escleral y/o vitrectomía puede ser considerado para la retinopatía del prematuro grave para los ojos que el progreso de desprendimiento de retina. Pocos centros en el mundo se especializan en este tipo de cirugía, debido a sus riesgos quirúrgicos concomitantes y los resultados generalmente pobres.
  • La inyección intravítrea de bevacizumab ha sido reportado como una medida de apoyo en el agresivo posterior retinopatía del prematuro.

En un ensayo clínico reciente que comparó bevacizumab con la terapia con láser convencional, la monoterapia con bevacizumab intravítreo mostró un beneficio significativo para la zona I, pero no la enfermedad de la zona II cuando se usa para tratar a los bebés con la etapa 3 retinopatía del prematuro. (New England Journal of Medicine 2011 364:603-615 -. Sin embargo, la seguridad de este nuevo tratamiento aún no se ha establecido en términos de complicaciones oculares, así como complicaciones sistémicas Estos últimos son teóricamente posible, como el ingrediente activo de bevacizumab no sólo bloquea el desarrollo de vasos sanguíneos anormales en el ojo, pero también puede impedir el normal desarrollo de otros tejidos tales como el pulmón y el riñón.

Seguimiento

  • Una vez diagnosticado con ROP permanente seguimiento es obligatorio.
  • Inmediatamente después de los láseres, durante al menos 2,5 meses de seguimiento en intervalos regulares por semana 1-2.
  • El resto de niños prematuros, independientemente de tener ROP, año de seguimiento hasta la edad de 5 años es aconsejable descartar secuelas.

Secuelas

  • Los errores de refracción
  • Estrabismo
  • Ambliopía
  • El desprendimiento de retina y ceguera
  • Glaucoma

Historia

Un momento importante en la historia de la enfermedad fue entre 1941-1953, cuando fue visto por una epidemia mundial de la ROP. Más de 12.000 bebés en todo el mundo se ven afectados por ella. Soul músico Stevie Wonder, actor Tom Sullivan, así como la cantante de jazz Diane Schuur son algunos personajes famosos que tienen la enfermedad.

El primer caso de la epidemia fue visto el día de San Valentín en 1941, cuando se le diagnosticó un bebé prematuro en Boston. Los casos fueron vistos entonces por todo el mundo y la causa fue, en ese momento, desconocido. En 1951 una clara relación entre la incidencia y la riqueza se hizo evidente: muchos de los casos se registraron en los países desarrollados que cuentan con atención de salud organizado y bien financiado. Dos científicos británicos sugirieron que era la toxicidad del oxígeno que causó la enfermedad. Los bebés que nacen prematuramente en tales zonas ricas fueron tratados en incubadoras que tenían artificialmente altos niveles de oxígeno. Estudios en ratas hicieron esta causa parece más probable, pero la relación fue finalmente confirmado por un estudio controversial realizado por pediatras estadounidenses. En el estudio participaron dos grupos de bebés. Algunos recibieron las concentraciones de oxígeno habituales en sus incubadoras, mientras que el otro grupo había "reducido" los niveles de oxígeno. El último grupo ha demostrado tener una menor incidencia de la enfermedad. Como resultado, los niveles de oxígeno en las incubadoras se redujeron y, en consecuencia la epidemia se detuvieron.

Estudios Clínicos ROP

  • BATIR ROP Trial: Bevacizumab vs Laser en ROP
  • ESPERANZA Estudio: Alto porcentaje de oxígeno en el ROP
  • PARADA Trial: oxígeno suplementario para ROP Tratamiento
  • ETROP Trial: El tratamiento precoz de retinopatía del prematuro

Epidemiología

Actualmente, no hay suficientes recursos financieros en los países más desarrollados industriales para proporcionar atención médica de calidad a la población de riesgo de los niños prematuros. Unidades Neonatológica están equipadas con lo último en formación tecnológica de punta y personal altamente calificado se emplean en las unidades. Esto a su vez permite brindar una atención óptima de los recién nacidos muy inmaduros. Prevalencia de esta afección en estos países alcanza aproximadamente el 5-8%. Hoy en día, un auge de sobrevivir a los recién nacidos prematuros se puede ver en los países con economía de desarrollo medio. Sin embargo, los recursos financieros limitados no permiten una atención de nivel estándar. En estos países, la prevalencia alcanza hasta 30%. A este respecto, se menciona la "tercera epidemia de ROP". El peso al nacer y la edad gestacional parámetros alcanzan valores significativamente más bajos en ROP-lactantes que en los no afectados por la enfermedad. Mayor número de sobrevivir inmadura recién nacidos se correlaciona con un mayor riesgo de ocurrencia avanzada ROP etapas, mientras que la frecuencia y el grado de la enfermedad son de naturaleza inversa a la edad gestacional y el peso al nacer. Sin embargo, la mejora de la calidad de la atención neonatológica puede reducir la incidencia de RP a pesar de aumentar gradualmente el número de niños nacidos prematuramente.

Cada vez hay más evidencia de que la ROP y la ceguera por ROP ahora son problemas de salud pública en los países de ingresos medios de América Latina, Europa del Este y las economías más avanzadas en el sudeste asiático y la región del Oriente Medio. En estos países ROP es a menudo la causa más común de ceguera en los niños. ROP es muy probable que se convierta en un problema creciente en la India, China y otros países de Asia, ya que estos países a ampliar la prestación de servicios para los bebés prematuros.

También hay evidencia de que la población de neonatos prematuros en riesgo de ROP severa varía en función del nivel de cuidados intensivos neonatales siendo proporcionado. En los países con altos índices de desarrollo y tasas de mortalidad muy bajas neonatal, retinopatía del prematuro grave se limita generalmente a los bebés muy prematuros, es decir aquellos que pesan menos de 1.000 gramos al nacer. En el otro extremo del espectro, el desarrollo, los países con índices de desarrollo muy bajas y muy altas tasas de mortalidad neonatal ROP es raro que la mayoría de los bebés prematuros no tienen acceso a cuidados intensivos neonatal y así no sobrevive. Los países con índices de desarrollo moderados están mejorando el acceso a la atención intensiva neonatal, y en estos entornos más grandes y más maduros bebés también corren el riesgo de retinopatía del prematuro grave como la atención neonatal puede ser subóptima. Estos resultados tienen dos implicaciones principales: en primer lugar, se puede hacer mucho en países con índices de desarrollo moderado para mejorar la atención neonatal, para reducir el riesgo de retinopatía del prematuro grave en los bebés más grandes y aumentar la supervivencia de los bebés muy prematuros, y en segundo lugar, en estos entornos más grandes bebés maduros necesitan ser incluidos en los programas de ROP y se examinaron periódicamente para detectar a los bebés en desarrollo ROP que requiere tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado recientemente los datos sobre las tasas de parto prematuro y el número de bebés prematuros que nacen en diferentes regiones del mundo. Las principales conclusiones de este informe son tres: 1 - nacimiento prematuro tiene muchas causas diferentes, y la prevención es un reto 2 - prematuridad es la causa más común de muerte neonatal en muchos países: 1 millón de niños mueren cada año debido a complicaciones del nacimiento prematuro y 3 - el número de nacimientos prematuros se estima actualmente en 15 millones, y en aumento.

La incidencia de RP en la India es de entre 38 a 51,9% y es como HGH como 80-100% en niños con un peso <900 g al nacer o con una edad gestacional <25 semanas. Con la mejora de la atención UCIN la incidencia ha aumentado. Debido a la falta de conciencia entre la fraternidad médica, así como debido a la ausencia de una estrategia de cribado eficaz un número creciente de niños que podrían ser manejados, van ciegos irreversiblemente.

Se encontró la incidencia general de RP en Brasil para ser 25,5%, que es comparable a los resultados obtenidos en países desarrollados.