La hiponatremia, Signos y síntomas, Causas, Diagnóstico, Fisiopatología, Tratamiento, Complicaciones, Epidemiología



La hiponatremia o hiponatremia es un trastorno electrolítico en el que la concentración de iones de sodio en el suero es más bajo de lo normal. El sodio es el catión dominante extracelular y no puede cruzar libremente desde el espacio intersticial a través de la membrana celular, en la célula. Su homeostasis dentro de la célula es vital para la función normal de cualquier célula. Los niveles de sodio sérico normales están entre 135 y 145 mEq/L. La hiponatremia se define como un nivel sérico de menos de 135 mEq/L y se considera grave cuando el nivel de suero está por debajo de 125 mEq/L.

En la gran mayoría de los casos, la hiponatremia se produce como resultado del exceso de agua del cuerpo diluyendo el suero de sodio.

La hiponatremia es a menudo una complicación de otras enfermedades médicas en las que el exceso de agua se acumula en el cuerpo a una velocidad más alta que puede ser excretado. A veces puede ser un resultado de la sobrehidratación.

La falta de sodio es muy rara vez la causa de la hiponatremia, aunque puede promover la hiponatremia indirectamente. En particular, la pérdida de sodio puede conducir a un estado de depleción de volumen, con depleción de volumen que sirve como señal para la liberación de ADH. Como resultado de la ADH estimulada por la retención de agua, sodio en la sangre se convierte en resultados diluidas e hiponatremia.

Hiponatremia asociada con el ejercicio, sin embargo, es común en maratones y otros eventos de resistencia. Los investigadores encontraron, por ejemplo, que el 13% de los atletas que terminaron la maratón de Boston de 2002, se encontraban en una condición clínicamente hiponatremia, es decir, sus niveles de sal en la sangre habían descendido por debajo de un nivel aceptable. Tim Noakes 2012 libro "anegado" aborda este fenómeno con claridad.

Signos y síntomas

Los síntomas de la hiponatremia incluyen náuseas y vómitos, dolor de cabeza, confusión, letargo, fatiga, pérdida del apetito, inquietud e irritabilidad, debilidad muscular, espasmos o calambres, convulsiones y disminución de la conciencia o coma. La presencia y la gravedad de los síntomas están asociados con el nivel de sodio en el suero, con los niveles más bajos de sodio sérico asociado con los síntomas más importantes y graves. Sin embargo, los nuevos datos sugieren que la hiponatremia leve está asociada con numerosas complicaciones y síntomas no diagnosticados.

Muchas enfermedades médicas, como la insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática, insuficiencia renal o neumonía pueden estar asociados con la hiponatremia. Estos pacientes presentan con frecuencia en la sala de examen médico a causa de estos otros síntomas de la enfermedad.

Los síntomas neurológicos son a menudo presentes con niveles extremadamente bajos de sodio. Cuando los niveles de sodio en la sangre baja demasiado, el exceso de agua entra en las células y las células se hinchan. La inflamación en el cerebro es peligroso porque el cerebro está confinado por el cráneo y no es capaz de expandirse. El trastorno en el cerebro causado por la hiponatremia se llama encefalopatía hiponatremia. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos y confusión, pero también pueden incluir convulsiones, paro respiratorio y edema pulmonar no cardiogénico. Los síntomas neurológicos más a menudo se deben a los niveles séricos de sodio muy bajos, lo que resulta en la inflamación del cerebro. Esto puede llevar a una hernia tentorial, que es una compresión de las estructuras cerebrales, y puede conducir a la compresión del tronco cerebral y paro respiratorio, con resultado de muerte en los casos más graves. La gravedad de los síntomas depende de la rapidez y la gravedad de la caída en el nivel de sal en la sangre. Un descenso gradual, incluso a muy bajos niveles, pueden tolerarse bien si se produce lo largo de varios días o semanas, debido a la adaptación neuronal. La presencia de enfermedad neurológica subyacente, como un trastorno de convulsiones o alteraciones metabólicas no neurológicas, también afecta a la gravedad de los síntomas neurológicos.

Causas

En base a la clasificación anterior, algunas de las muchas causas específicas de la hiponatremia se pueden enumerar de la siguiente manera:

Hipervolémica hiponatremia - Tanto el sodio y contenido de agua en aumento: Incremento en el contenido de sodio conduce a hipervolemia y contenido de agua a la hiponatremia. El agua corporal total y de sodio están regulados de forma independiente

  • cirrosis del hígado
  • insuficiencia cardíaca congestiva
  • síndrome nefrótico en los riñones
  • edema masivo de cualquier causa

Hiponatremia euvolémica - total aumenta de agua del cuerpo, pero el contenido de sodio del cuerpo sigue siendo el mismo

  • estados de dolor o náuseas
  • en el contexto de un traumatismo u otro daño en el cerebro
  • SIADH
  • Hipotiroidismo
  • Deficiencia de glucocorticoides

Hiponatremia hipovolémico - La hipovolemia es consecuencia de la pérdida total de sodio corporal, pero, en general, disminuye el agua corporal total y es la etiología de la hiponatremia

  • cualquier causa de hipovolemia como vómito prolongado, disminución de la ingesta oral, diarrea severa
  • el uso de diuréticos
  • La enfermedad de Addison en la que las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas esteroides

Otras causas de la hiponatremia que no están incluidos en el marco del esquema de clasificación anterior incluyen:

  • hiponatremia ficticia
  • hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal
  • cerveza potomanía y otros estados desnutridos en una ingesta de proteínas en la dieta conduce a la orina inadecuada formación soluto lo cual se impide la capacidad del riñón para excretar agua libre
  • polidipsia primaria

Diagnóstico

El examen incluye la toma de signos vitales cuando está acostado, sentado y de pie, y una evaluación de la cantidad de sangre en el cuerpo. Esta determinación ayuda a las decisiones de tratamiento. También se tiene una evaluación completa de otras condiciones médicas, ya que las condiciones del corazón y el cerebro afectan a los resultados y las decisiones de tratamiento.

Fisiopatología

La hiponatremia puede ser espuria hiponatremia y/o artefactos, en cuyo caso no hay hipotonía. Hiponatremia hipertónica, causada por la resorción de agua extraída por moléculas tales como la glucosa o manitol. Hiponatremia isotónica, más comúnmente llamada "pseudohiponatremia", es causada por un error de laboratorio debido a la hipertrigliceridemia o hyperparaproteinemia.

Verdadero hiponatremia es hiponatremia hipotónica y es, con mucho, el tipo más común y, a menudo se refiere simplemente como "la hiponatremia." Hiponatremia hipotónica se clasifica en 3 formas basadas en el estado del volumen sanguíneo del paciente. Cada categoría representa una razón subyacente diferente para el aumento de la ADH que condujo a la retención de agua y de allí hiponatremia:

  • Hipervolémica hiponatremia, en el que hay una disminución de volumen circulante efectivo a pesar de que el volumen total del cuerpo se incrementa. El volumen circulante efectivo disminuido estimula la liberación de hormona anti-diurectic, que a su vez conduce a la retención de agua. Hipervolémica hiponatremia es más el resultado de la insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o la enfermedad renal.
  • Hiponatremia euvolémica, en donde el aumento de la ADH es secundaria a la liberación de ADH fisiológica pero excesivo o secreción inadecuada y no fisiológica de ADH, es decir, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. A menudo clasifican en euvolémico es hiponatremia debido a insuficiente soluto orina como ocurre en la cerveza potomanía o hiponatremia "té y tostadas", hiponatremia debido a hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal central, y los raros casos de hiponatremia que son realmente secundario a la ingesta excesiva de agua
  • Hiponatremia hipovolémico, la secreción de ADH en el que se estimula o patología asociada con la depleción de volumen.

La clasificación volémico no incluye hiponatremia falsa y/o artefactos, que se aborda en la clasificación osmolar. Esto incluye hiponatremia que se produce en la presencia masiva de la hipertrigliceridemia, hiperglucemia grave, y la elevación extrema de los niveles de inmunoglobulinas.

En la hiponatremia crónica, los niveles de sodio bajan gradualmente durante varios días o semanas y los síntomas y las complicaciones son generalmente moderados. Hiponatremia crónica a menudo se llama hiponatremia asintomática en la práctica clínica, ya que se cree que no tienen ningún síntoma, sin embargo, los nuevos datos sugieren que la hiponatremia "asintomático" en realidad no es asintomática.

En los niveles de sodio hiponatremia aguda baja rápidamente, dando lugar a efectos potencialmente peligrosos, tales como una rápida inflamación del cerebro, lo cual puede resultar en coma y muerte.

Tratamiento

El tratamiento de la hiponatremia depende de la causa subyacente y si el estado de volumen de sangre del paciente es hipervolemia, normovolémica, o hipovolémico. En el marco de la hipovolemia, la administración intravenosa de solución salina normal es habitual, cuidado cuidado de no elevar el nivel de sodio sérico demasiado rápido. Hiponatremia euvolémica es administrado generalmente por la restricción de líquidos y tratamiento de abolir cualquier estímulo para la secreción de ADH, como náuseas. Del mismo modo, los fármacos que causan SIADH se interrumpen si es posible. Los pacientes con hiponatremia normovolémica que persiste a pesar de esas medidas pueden ser candidatos para un medicamento llamado vaptan como veremos a continuación. Hiponatremia hipervolémica generalmente se trata de abordar el fondo del corazón o insuficiencia hepática. Si no es posible hacerlo así, el tratamiento se convierte en el mismo que el de la hiponatremia normovolémica.

La hiponatremia se corrige lentamente con el fin de disminuir la posibilidad del desarrollo de mielinólisis central, una enfermedad neurológica grave que implica una ruptura de las vainas de mielina que cubre partes de las células nerviosas. De hecho, la corrección demasiado rápida de la hiponatremia es la causa más común de que el trastorno potencialmente devastadora. Durante el tratamiento de la hiponatremia, no se permite que el sodio sérico que aumente en más de 8 mmol/l durante 24 horas. En la práctica, es más probable que ocurra durante el tratamiento de la hiponatremia hipovolémico corrección demasiado rápida de la hiponatremia y de allí CPM. En particular, una vez que el estado hipovolémico se ha corregido, la señal para la liberación de ADH desaparece. En ese punto, habrá una diuresis acuosa abrupta. A continuación, se puede producir un aumento rápido y profundo en el sodio sérico. Si la tasa de aumento de sodio en el suero superior a 0.33mmol/l/h largo de varias horas, la vasopresina se puede administrar para prevenir la diuresis en curso rápido del agua.

Farmacéuticamente, antagonistas del receptor de vasopresina se pueden utilizar en el tratamiento de la hiponatremia, especialmente en pacientes con SIADH, insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis hepática. Un antagonista del receptor de vasopresina es un agente que interfiere con la acción en los receptores de la vasopresina. Una nueva clase de medicamentos, las drogas "vaptan" ha sido desarrollado específicamente para inhibir la acción de la vasopresina en su receptor. Estos receptores tienen una variedad de funciones, con la V1A y receptores V2 se expresan periféricamente y participan en la modulación de la presión arterial y la función renal, respectivamente, mientras que el V1A y V1B receptores se expresan en el sistema nervioso central. V1A se expresa en muchas regiones del cerebro, y se ha relacionado con una variedad de comportamientos sociales en los seres humanos y los animales.

Medicamentos Vaptan

La clase "vaptan" de medicamentos contiene un número de compuestos con selectividad variable, varios de los cuales son o bien ya en uso clínico o en ensayos clínicos como de 2010.

No selectiva

  • Conivaptan

V1A selectiva

  • Relcovaptan

V1B selectiva

  • Nelivaptan

V2 selectiva

  • Lixivaptán
  • Mozavaptan
  • Satavaptan
  • Tolvaptán

Los antagonistas de los receptores V2 tolvaptan y conivaptán permiten la excreción de agua libre de electrolitos y son eficaces en el aumento de sodio sérico en hiponatremia normovolémica y hipervolemia.

Complicaciones

Hiponatremia crónica puede llevar a complicaciones tales como trastornos neurológicos. Estas alteraciones neurológicas con mayor frecuencia afectan a la marcha y la atención, y pueden provocar caídas, osteoporosis y disminución de tiempo de reacción.

Las complicaciones de la hiponatremia crónica son más peligrosas para los pacientes geriátricos. Las caídas son la causa principal de muertes relacionadas con lesiones entre las personas de 65 años o más. En un estudio reciente, la incidencia de la hiponatremia en pacientes ancianos con fracturas de huesos grandes fue más del doble que la de los pacientes sin fractura. Un trabajo reciente de Verbalis et al. sugiere que la hiponatremia induce osteoporosis y encontró el odds ratio ajustado de desarrollar osteoporosis que ser 2,87 veces mayor entre los adultos con hiponatremia leve en comparación con los que no.

Hiponatremia aguda puede llevar a complicaciones más graves como la enfermedad cerebral, herniación cerebral, paro cardiorrespiratorio, edema cerebral, convulsiones, coma y muerte.

Epidemiología

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común. Los electrolitos son el sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro, fosfato de hidrógeno, y el hidrógeno carbonato. El trastorno es más frecuente en las mujeres, los ancianos y en los pacientes que están hospitalizados. La incidencia de la hiponatremia depende en gran medida de la población de pacientes. Una incidencia hospitalaria de 15 a 20% es común, mientras que sólo el 3-5% de los pacientes que están hospitalizados tienen un nivel de sodio sérico inferior a 130 mEq/L. La hiponatremia se ha reportado hasta en el 30% de los ancianos en asilos de ancianos y también está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes deprimidos en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.