Úlcera del pie diabético, Prevención, Tratamiento, Clasificación



Úlcera de pie diabético es una complicación importante de la diabetes mellitus, y probablemente el principal componente del pie diabético. Ocurre en el 15% de todos los pacientes con diabetes y precede el 84% de las amputaciones de la pierna inferior. Mayor aumento de la mortalidad entre los pacientes diabéticos, observados durante los últimos 20 años se considera que es debido al desarrollo de las complicaciones micro y macro vasculares, incluyendo fracaso del proceso de cicatrización de la herida. La cicatrización de heridas es un fenómeno de maquillaje para la porción de tejido que se destruye en cualquier lesión abierta o cerrada a la piel. Siendo un fenómeno natural, la curación de heridas suele ser atendido por el mecanismo innato bodys de acción que funciona de forma fiable la mayor parte del tiempo. Características principales de la cicatrización de heridas es la reparación por etapas de la matriz extracelular perdido esa forma mayor componente de la capa de la piel dérmica. Por lo tanto, controlado y reconstrucción exacta es esencial para evitar la sub o sobre la curación que pueden dar lugar a diversas anomalías. Sin embargo, en algunos casos, ciertos trastornos o insulto fisiológica perturba proceso de cicatrización de la herida que de otro modo va muy sin problemas de una manera ordenada. La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que impide tales medidas normales del proceso de cicatrización de la herida. Muchos estudios histopatológicos muestran fase inflamatoria prolongada en las heridas diabéticas, que causa el retraso en la formación de tejido de granulación madura y una reducción paralela en la resistencia a la tracción herida.

Úlceras diabéticas crónicas que no cicatrizan se tratan a menudo con terapia de reemplazo de la matriz extracelular. Hasta ahora, es una tendencia común en el dominio diabética cuidado de los pies para utilizar terapia avanzada herida húmeda, el tejido o la piel sustituto de bio-ingeniería, factores de crecimiento y la terapia de heridas con presión negativa. No existe una terapia es completamente perfecto ya que cada tipo sufre de sus propias desventajas. Terapia de la herida húmedo es conocido por promover los fibroblastos y queratinocitos proliferación y la migración, la síntesis de colágeno, la angiogénesis temprana y la contracción de la herida. En la actualidad, hay varias categorías de apósitos húmedos disponibles, tales como película adhesiva de respaldo, de espuma recubierto de silicona, hidrogeles, hidrocoloides, etc Desafortunadamente, todos los vendajes húmedos causan retención de líquidos, la mayoría de ellos requieren apósito secundario y por lo tanto no son la mejor opción para exudativa heridas. Para hacer frente a las deficiencias fisiológicas subyacentes úlcera diabética, diversas tecnologías de ingeniería de tejidos han llegado con celulares, así como productos de reemplazo de la piel acelular. Nuevas terapias en desarrollo también son prometedores, como la fibrina rica tratamiento con parche de la herida de plaquetas, que a menudo es más sencillo y demostrando su eficacia en las úlceras crónicas del pie diabético.

Prevención

Los pasos para prevenir las úlceras del pie diabético son frecuentes opinión podología, buena higiene de los pies, los calcetines y los zapatos para diabéticos, así como para evitar lesiones.

  • Educación cuidado de los pies combinado con el aumento de la vigilancia puede reducir la incidencia de las lesiones graves de los pies.
  • Calzado.
 Todas las principales críticas recomiendan calzado especial para los pacientes con úlcera previa o con deformidades de los pies. Una opinión añadió neuropatía como una indicación de calzado especial. La comparación de los zapatos de encargo frente a los zapatos atléticos y bien escogidas y bien equipada no está claro. Un meta-análisis realizado por la Colaboración Cochrane concluyó que "hay muy pocas pruebas de la efectividad de los zapatos terapéuticos". La fecha de la búsqueda en la literatura para esta revisión no es clara. Clinical Evidence revisó el asunto y concluyó que "Las personas con deformidades importantes del pie deben ser considerados para la derivación y evaluación para los zapatos personalizados que pueden acomodar la anatomía del pie alterado. Ante la ausencia de deformaciones importantes, la calidad y el calzado apropiado sin receta alta parece ser un opción razonable ". Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ha revisado el tema y concluyó que para los pacientes con "alto riesgo de úlceras en los pies como un jugador activo. La mayoría de los genes MMP tienen elemento de TGF-inhibidor en sus regiones promotoras y, por tanto TGF-regula la expresión de tanto MMP y su inhibidor TIMP. Además de la importancia de las interacciones célula-célula y célula-matriz, todas las fases de la cicatrización de heridas son controlados por una amplia variedad de diferentes factores de crecimiento y citoquinas. Para mencionar precisamente, factores de crecimiento de la reconversión de la temprana fase inflamatoria a la formación de tejido de granulación. Disminución de los factores de crecimiento responsables de la reparación de los tejidos, tales como TGF-está documentado en las heridas diabéticas. Por lo tanto, la reducción de los niveles de TGF en los casos de diabetes más bajos por el efecto del efecto regulador inhibitorio sobre genes MMP y por lo tanto causar MMPs a más expresa.

Biomecánica

Las complicaciones en el pie diabético y complejas del pie-tobillo son más anchos y más destructivo de lo esperado, y puede poner en peligro la estructura y función de varios sistemas: vascular, nervioso somatosensorial, músculo-esquelético. Por lo tanto, una comprensión más profunda de la alteración de la biomecánica de la marcha y el pie en el pie diabético es de gran interés, y puede desempeñar un papel en el diseño y el inicio de las acciones terapéuticas de prevención, así como.

En pocas palabras, podemos resumir el efecto de la diabetes sobre las principales estructuras del complejo pies tobillo:

  • Efectos en la piel: la piel - y los tejidos blandos inmediatamente debajo de la piel - se someten a una mayor compresión y cizalla de lo habitual, lo que explica la aparición de daños en los tejidos tan profundamente correlacionada con los procesos de úlceras traumáticas. Además de esto, la piel del pie diabético sufre de pérdida de control nervioso autónomo y, por consiguiente reducido de hidratación, por lo que es menos elástica y por lo tanto más vulnerables a la acción de aumento de la tensión mecánica;
  • efectos en los tendones y ligamentos: glicosilación de proteínas y las alteraciones del colágeno resultantes conducen a una mayor sección transversal - es decir, engrosamiento - de los tendones y los ligamentos, y un mayor coeficiente de elasticidad. Particularmente afectadas por este proceso son la fascia plantar y del tendón de Aquiles. Ambas causas dar lugar a un aumento de la rigidez de las estructuras;
  • : efectos sobre el cartílago similares a lo que sucede en los tendones y ligamentos, cartílago cambia su composición debido principalmente a la modificación de las fibras de colágeno, lo que aumenta su rigidez y disminuye la amplitud de movimiento de todas las articulaciones del pie y el tobillo;
  • efectos sobre los músculos: La diabetes mellitus causa graves daños a la conducción del nervio, causando por lo tanto un empeoramiento en la gestión de las fibras musculares relacionadas. Como consecuencia de ello, ambos músculos intrínsecos y extrínsecos del complejo pie-tobillo se dañan en su estructura y función;
  • efectos sobre el sistema sensorial periférica: deterioro de la conducción nerviosa tiene un efecto dramático sobre el sistema sensorial periférica, ya que conduce a la pérdida de sensación protectora bajo la planta del pie. Esto expone el pie diabético al trauma térmico o mecánico, y para la detección tardía de los procesos de infección o ruptura del tejido;
  • efectos sobre la morfología del pie: debido a la mayor parte de las alteraciones más arriba, un desequilibrio importante de la musculatura periférica y el tejido blando se producen en el pie que altera seriamente su morfología y determina la aparición de deformidades de los pies. Deformidades más comunes del pie diabético son representados por un arco longitudinal alto, dedos en martillo y hallux valgus. Una degeneración morfológica completamente diferente se representa por el pie de Charcot, cuyo análisis no es parte de esta discusión.

Tratamiento

Las úlceras del pie en la diabetes requieren de una evaluación multidisciplinaria, generalmente por especialistas en diabetes y cirujanos. El tratamiento consiste en vendajes adecuados, antibióticos, desbridamiento, revascularización arterial y terapias fibrina rico en plaquetas.

Los apósitos para heridas

Mientras que hay muchos tipos de apósitos utilizados para tratar las úlceras del pie diabético, tales como cargas absorbentes, apósitos de hidrogel, e hidrocoloides. Anteriormente, los apósitos de hidrogel han demostrado tener una ligera ventaja sobre los apósitos convencionales, pero la calidad de la investigación es motivo de preocupación. Aderezos y cremas que contienen plata no se han estudiado adecuadamente ni tienen apósitos de alginato. Por lo tanto, se recomienda que se tomará el coste del producto en consideración. Un avance reciente en el apósito para heridas son vendas biológicamente activas que combinen hidrogel y los rasgos de hidrocoloides, necesita ser llevado a cabo en cuanto a la eficacia de esta opción sobre otros sin embargo más investigación.

Rico en plaquetas Terapia fibrina

Estos tratamientos utilizan técnicas que procesan una sangre de los pacientes para aislar un fibrina o plasma, que es rico en plaquetas, así como factores de crecimiento que promueven el proceso de curación natural. La aplicación de estos componentes a las úlceras del pie diabético se ha demostrado que produce la curación acelerada. Leucopatch, uno de esos productos se está desarrollando en Dinamarca por la empresa Reapplix, fibrina es un parche de tres capas que se puede preparar rápidamente en un sistema cerrado a partir de una pequeña muestra de la sangre de los pacientes. Está compuesto en su totalidad de un pacientes propias células y factores de crecimiento, que contiene altos niveles de leucocitos y plaquetas. En estudios preliminares, la aplicación Leucopatch ha reducido de manera significativa zona de la herida de las úlceras en un 65% después de seis semanas de tratamiento. En particular, se ha demostrado la eficacia en crónicas o difíciles de tratar las úlceras del pie diabético, que a menudo terminan en una amputación. Reapplix está llevando a cabo ensayos clínicos para determinar la seguridad y eficacia de Leucopatch en el tratamiento de la úlcera del pie, así como la investigación en el uso para el tratamiento de otras heridas crónicas.

El oxígeno hiperbárico

En 2004, el grupo de revisión Cochrane concluyó que para las personas con úlceras del pie diabético, la terapia de oxígeno hiperbárico reduce el riesgo de amputación y puede mejorar la cicatrización en 1 año. También sugieren que la disponibilidad de instalaciones hiperbáricas y evaluaciones económicas debe ser interpretado.

"Dres. Ted Sosiak y Wayne Evans hacen una demanda sorprendente en la Revisión Médica de Ontario. Dicen que la OHB puede ahorrar hasta un 75% de los más de 2.160 amputaciones que se producen cada año en Ontario debido a las úlceras del pie diabético que no cicatrizan. Y que el tratamiento con OHB podría ahorrar $ 100 millones y los costos de la discapacidad crónica causada por la amputación ".

La terapia de heridas con presión negativa

Este tratamiento utiliza vacío para eliminar el exceso de líquido y los desechos celulares que normalmente prolongar la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas. A pesar del mecanismo muy sencillo de acción, hay muchas inconsistencias en los resultados de los estudios de terapia de heridas con presión negativa. La investigación tiene que ser llevado a cabo para optimizar los parámetros de intensidad de la presión, los intervalos de tratamiento y el momento exacto para iniciar la terapia de presión negativa en el curso de la curación de heridas crónicas.

Clasificación

Identificación de pie diabético en bases de datos médicos, tales como reclamos comerciales y datos de recetas, se complica por la falta de un código específico ICD-9 para el pie diabético y la variación en las prácticas de codificación. Los siguientes códigos indican úlceras de la extremidad inferior o pie:

  • 707,1 úlcera de los miembros inferiores, excepto las úlceras por presión
  • 707,14 úlcera del talón y la parte media del pie
  • 707,15 Úlcera de otra parte del pie
  • 707,19 Úlcera de otra parte de la extremidad inferior

Uno o más códigos, en combinación con un diagnóstico actual o anterior de la diabetes pueden ser suficientes para concluir pie diabético:

  • 250.0 Diabetes Mellitus
  • 250.8 Diabetes con otras manifestaciones especificadas

Sohn et al. estudiar métodos alternativos utilizados en la literatura publicada. En particular, señalan:

"Ramsey et al. Utiliza el método más simple, que implica sólo un código de diagnóstico, en un estudio de las tasas de incidencia y los costos de tratamiento de las úlceras del pie entre los individuos inscritos en un HMO. En un estudio de validación, este método ha demostrado tener sensibilidad 74% y especificidad del 94% en comparación a los registros médicos ".